La source de cet article provient de INTERVENTIONS CARDIAQUES AUJOURD'HUI
Site Web d'origine: https://citoday.com/2013/08/guide-catheter-selection-for-transradial-pci
Sélection du cathéter guide pour le PCI transradial
Le choix de la taille et de la forme du cathéter de guidage peut aider à faciliter la transition vers l'adoption radiale.
- Par Jimmy MacHaalany, MD; Eltigani Abdelaal, MD; et Olivier F. Bertrand, MD, PhD
L’approche transradiale (TRA) a subi des changements et des améliorations importants depuis sa description par le Dr. Campeau à la fin des années 1980. La TRA s'est également révélée être une méthode très appropriée pour réaliser un cathétérisme coronaire et une intervention coronarienne percutanée (ICP), car elle entraîne une diminution du saignement au site d'accès 1,2 et de la mortalité. 3,4 Néanmoins, il est encore sous-utilisé dans la communauté des interventions cardiaques en raison de certains inconvénients perçus qui le rendent peu attrayant pour les opérateurs formés de manière fémorale.
L'inconvénient majeur est centré sur la courbe d'apprentissage de nombreux interventionnistes. L'incidence plus élevée de variations anatomiques observées dans les membres supérieurs et la jonction innomade-arcade pourraient rendre l'angiographie coronaire et l'ICP plus difficiles et plus difficiles à réaliser. De plus, l'utilisation d'équipements de plus petite taille (gaines, cathéters, etc.) rend le traitement peu attrayant en raison de la perception erronée que certaines techniques ne sont pas réalisables. Cependant, ces inconvénients apparents peuvent facilement être surmontés par un opérateur TRA formé. Le but de cet article est d’examiner et de discuter des tailles et des formes de cathéter de guidage à utiliser pour le PCI transradial.
CHOISIR LA TAILLE APPROPRIÉE
Le diamètre de l'artère radiale est d'un calibre inférieur à celui de l'artère fémorale (le diamètre normal de la lumière de l'artère radiale est de 2,4 mm [plage - 1,8 - 3 mm]), ce qui rend le choix et la manipulation des outils pour la TRA totalement différents de l'approche fémorale. Des cas PCI ont été décrits précédemment en utilisant des guides aussi petits que 4 F 5 et grands que 8 F. 6 Cependant, la majorité des interventions de TRA effectuées aujourd'hui peuvent être réalisées avec succès avec des cathéters de guidage 5 ou 6 F, 7 comme tous nos patients. Les stents actuels peuvent être fournis à travers ces guides pour le traitement de lésions simples ou même les plus complexes (par exemple, bifurcation ou occlusion totale chronique). En outre, des équipements volumineux, tels que l'athérectomie en rotation ou les ultrasons intravasculaires, peuvent être réalisés en toute sécurité et de manière adéquate avec ces guides. Néanmoins, certains inconvénients peuvent présenter des guides de plus petite taille (Tableau 1), mais n'empêchent généralement pas la possibilité de réaliser avec succès des interventions coronariennes.
CHOISIR LE GUIDE APPROPRIÉ
Pour une mise en place optimale du stent, un bon support du guide (également appelé support de sauvegarde) est nécessaire. Un bon support de guidage dépend de la capacité du cathéter de guidage à rester en place et à fournir une stabilité appropriée pour l’avancement de l’équipement d’intervention. Deux types de support de sauvegarde existent: les sauvegardes passives et actives. La sauvegarde passive repose généralement sur la propriété de la tige et de la pointe pour rester en place sur l'ostium. Le support est fourni par la racine ou la valve aortique ou par la forme du cathéter. 8 Ces cathéters requièrent généralement un minimum de manipulation et rarement la profondeur de l'ostium coronaire. D'autre part, les cathéters de secours actifs utilisent la racine aortique pour obtenir la forme désirée et fournir un support, ce qui nécessite une quantité importante de manipulation active de la part de l'opérateur pour obtenir une position coaxiale stable. Avec l’approche transradiale, le support actif du cathéter guide joue un rôle plus important que avec l’approche fémorale standard.
Un support de sauvegarde actif et passif peut être obtenu avec des cathéters 6-F. Avec les cathéters de guidage 5-F, un support actif est requis dans un certain nombre de cas. Les cathéters ≥ 7 F fourniront un meilleur support passif aux dépens d'un support actif minimal et de l'impossibilité d'un engagement coronaire profond. Inversement, les cathéters 5-F fournissent un bon support actif et peuvent être profondément implantés dans l'artère coronaire, fournissant ainsi un « prolongement » de guidage et, par conséquent, un meilleur support et un meilleur alignement coaxial lors d'interventions coronaires. En outre, les cathéters à extrémité longue Brite (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), principalement ceux dotés de pointes plus longues et plus douces, peuvent également être utilisés et offrent une plus grande sécurité lors de manœuvres en position assise profonde.
Un système hybride « mère-enfant » a également été proposé pour améliorer le support de sauvegarde des cathéters 6-F et permettre en même temps l'utilisation de cathéters guides plus petits pour effectuer des manœuvres d'intubation profonde. Takahashi et al 9 ont décrit pour la première fois le système cinq sur six dans lequel un cathéter guide de 5 F, long de 120 cm, était inséré dans un cathéter guide de 6 F, long de 100 cm. Par la suite, un système quatre sur six a été tenté 10 ; cette technique a révélé une meilleure traçabilité en raison du cathéter enfant 4-F et d'un support de sauvegarde plus élevé, ce qui a finalement abouti à un taux de réussite de l'endoprothèse supérieur (> 90%) pour les lésions pour lesquelles les techniques conventionnelles avaient échoué. Une autre option est l’utilisation du dispositif GuideLiner (Vascular Solutions, Inc., Minneapolis, MN), qui fournit également un support supplémentaire avec des cathéters de guidage 6-F et est particulièrement utile dans les PCI complexes, telles que les vaisseaux fortement calcifiés et les lésions distales, vaisseaux ou occlusions totales chroniques. 11-13
L'APPROCHE TRANSRADIALE
Accéder à l'aorte ascendante
Dans la plupart des cas, l'accès à l'aorte ascendante par l'artère radiale droite ou gauche se fait facilement et ne pose pas de problème majeur. Dans certains cas, cette étape importante peut être entravée et résulte généralement d'une difficulté anatomique. À partir de l’approche radiale gauche, le fil en J régulier de 0,035 pouce pourrait préférentiellement pénétrer dans l’aorte descendante; cependant, cette nuisance pourrait être facilement corrigée par une inspiration profonde, avec ou sans rotation du cathéter dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, pour réorienter le fil. En revanche, l’approche radiale droite pourrait poser plus de difficultés en raison de l’incidence plus élevée de tortuosité de l’artère sous-clavière droite et de distorsion innomé de la jonction entre arcs. Une fois de plus, une profonde inspiration pourrait partiellement aider au développement de la tortuosité. D'autres options incluent l'utilisation d'un fil de guidage hydrophile (HydroSteer, St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN), car il peut se glisser plus facilement dans l'aorte ascendante.
Un cathéter guide peut se tordre pendant la manœuvre dans l'ostia coronaire peut également se produire. Une inspiration profonde ou le fait de laisser le fil en J dans le cathéter pour améliorer la capacité de torsion est généralement suffisant pour corriger cette situation. Cette manœuvre, même si elle est simple, est probablement la plus critique en UR, car elle peut aider à la fois à canuler l'ostia coronaire et à améliorer le support du cathéter guide.
Guide de sélection pour différentes situations cliniques
La sélection du guide est importante car l'opérateur doit sélectionner un guide offrant un bon support de sauvegarde, une bonne coaxialité et une stabilité une fois l'intubation de l'ostium de l'artère. Il convient de souligner que la plupart des courbes conçues pour l’approche fémorale conviennent parfaitement au PCI transradial. En fait, une étude internationale auprès de spécialistes en radiations a révélé que, pour le système coronarien gauche, les cathéters de guidage supplémentaires (EBU, Medtronic, Inc., Minneapolis, MN; ou XB, Cordis Corporation) étaient les plus populaires et que le JR 4 restait la norme. forme pour l'artère coronaire droite. De plus, pour les greffes de veine du côté gauche, les opérateurs radiaux préfèrent les cathéters de guidage de type Amplatz et les cathéters de guidage JR 4 ou polyvalents pour les greffes de veine du côté droit. Reste à savoir si la TRA gauche convient mieux à ces cathéters que l’approche radiale droite. Dans l’ensemble, les opérateurs radiaux utilisent l’approche radiale droite dans 90% des cas, à l’exception du pontage post-CABG impliquant l’artère mammaire interne gauche (LIMA) (Figure 1). 14 Dans ces cas, la canulation du LIMA est beaucoup plus facile du côté gauche, bien qu'il soit possible de cannuler le LIMA de l'approche radiale droite. 15
Système coronaire gauche. La PCI du système coronaire gauche est généralement réalisée avec des cathéters à sauvegarde supplémentaire (XB ou EBU); Cependant, la taille du cathéter est généralement inférieure de 0,5 F à celle utilisée dans les procédures fémorales (3 ou 3,5 F par rapport à 3,5 ou 4 F, respectivement). L’engagement dans l’artère principale gauche est également différent de l’approche fémorale, car le guide est habituellement canulé de dessous l’ostium avec un mouvement dans le sens contraire des aiguilles d’une montre par rapport à la canulation plus directe et supérieure si la voie fémorale est sélectionnée. Ces cathéters fournissent tout le support de soutien actif de la paroi aortique contralatérale et offrent une capacité appropriée de positionnement profond. Les cathéters gauches Amplatz (AL 1 ou 2 F) offrent un excellent support de sauvegarde passif et sont généralement les cathéters de choix pour les interventions coronaires complexes (lésions calcifiées, occlusion totale chronique). Enfin, les cathéters Judkins restants ne fournissent généralement pas un bon support de secours en TRA et sont donc moins fréquemment utilisés; Cependant, ils peuvent être utiles dans le cadre d'une sténose principale gauche gauche, dans laquelle le soutien du guide n'est pas une préoccupation majeure.
Système coronaire droit. Pour les lésions non complexes ou ostiales, un cathéter Judkins droit 4-F est adéquat pour le PCI. Cependant, ce cathéter de guidage est généralement insuffisant dans le cadre d’une procédure complexe ou en présence d’une racine aortique dilatée, car nous perdons le support actif de la paroi aortique controlatérale. En outre, lorsque l'artère coronaire droite (ACR) émerge d'une position antérieure ou postérieure, la position coaxiale est limitée et la PCI est généralement encombrante. Un Amplatz à droite (1 ou 2) ou un Amplatz à gauche (0,75 ou 1) constituerait un meilleur choix et fournirait un meilleur support. Cependant, une approche ostiale judicieuse est toujours recommandée avec ces cathéters pour éviter les dissections traumatiques. Il convient de noter que la respiration du patient peut induire des déplacements en va-et-vient plus importants du cathéter de guidage assis à l'ostium du RCA. Il convient donc de faire preuve de prudence lors de l'ICP, en particulier avec les cathéters de guidage Amplatz.
Une gamme de cathéters de guidage dédiés radialement a été produite (Barbeau, Kimney, Fadajet) et ils sont efficaces pour le PCI de RCA. Le Barbeau est un cathéter polyvalent modifié avec une courbe supplémentaire de 135 ° à son extrémité pour faciliter la canulation. La cannulation de la RCA est généralement effectuée avec une manœuvre de « tire-bouchon » dans le sens des aiguilles d'une montre tout en venant du dessus de l'ostium. Dans certains cas, une approche inférieure est appropriée et se fait en appuyant sur le cathéter, forçant la pointe à se pencher vers le RCA. Le Barbeau a également une excellente malléabilité et permet de guider « Amplatzing » (c’est-à-dire, lorsque vous modifiez la forme d’un cathéter en un cathéter ressemblant à un cathéter Amplatz) et à une intubation coronaire très profonde (Figure 2).
Le cathéter de Kimney a une courbe primaire de 45 º avec une courbe secondaire de 90 º qui lui permet de s’appuyer sur la paroi aortique controlatérale. Il est courant de canuler l’artère coronaire gauche par le bas avec ce cathéter tout en venant d’une position horizontale ou supérieure pour canuler l’artère droite. Ces deux cathéters offrent un bon support de sauvegarde et permettent une intubation coronaire pendant une PCI, en particulier dans les artères très tortueuses (c.-à - d. Le crochet de berger RCA). Il convient de noter que ces formes conçues par les pionniers radiaux restent moins fréquemment utilisées que les cathéters de guidage de forme traditionnelle. La courbe d'Ikari gauche et droite, spécialement conçue par Terumo Interventional Systems, Inc. (Somerset, NJ) pour la PCI transradiale, fait exception à la règle. Comparées aux cathéters de guidage de type Judkins, les courbes Ikari offrent un meilleur support.8 Malheureusement, elles n’ont pas encore été comparées aux courbes de type EBU ou XB.
Les greffes LIMA. Il est préférable d’approcher les LIMA par le biais de la TRA gauche avec un cathéter mammaire modifié ou non modifié. Inversement, la cannulation des artères mammaires internes droites est généralement tentée via le TRA droit et est généralement plus difficile à réaliser, car le décollage de l’ostium est à 90 ° du plan du cathéter. Le remodelage de la pointe du cathéter mammaire dans l'artère sous-clavière ou innomée, en pliant et en repliant la pointe sur lui-même, pourrait fournir une aide. L'autre possibilité consiste à utiliser un fil de guidage percutané (c.-à-d., Poids moyen [BMW] équilibré, Abbott Vascular, Santa Clara, CA) pour canuler l'artère mammaire interne droite et, ensuite, faire suivre le cathéter par dessus.
CONCLUSION
La majorité des ICP peuvent être réalisées à l'aide de cathéters de guidage 6-F, et les cathéters de guidage 5-F restent particulièrement attractifs, car la discordance artère radiale-cathéter augmente les risques d'occlusion de l'artère radiale post-cathétérisation. Bien que certaines formes radiales dédiées aient été développées, la plupart des opérateurs radiaux utilisent des cathéters de guidage de forme standard. Outre les préférences de l'opérateur, des études supplémentaires seront nécessaires pour déterminer si les cathéters radiaux universels peuvent offrir certains avantages par rapport aux formes standard en termes de durée des procédures, d'exposition aux radiations et de volume de contraste.
Jimmy MacHaalany, MD, travaille à l’Institut cardiaque et pulmonaire du Québec à Québec, Québec, Canada. Il a déclaré qu'il n'avait aucun intérêt financier lié à cet article.
Eltigani Abdelaal, MD, travaille à l’Institut cardiaque et pulmonaire du Québec à Québec, Québec, Canada. Il a déclaré qu'il n'avait aucun intérêt financier lié à cet article.
Olivier F. Bertrand, MD, Ph.D., travaille à l'Institut du cœur et des poumons du Québec à Québec, Québec, Canada. Il a déclaré qu'il n'avait aucun intérêt financier lié à cet article. On peut joindre le Dr Bertrand au 418 656-8711; olivier.bertrand@criucpq.ulaval.ca.
1. Bertrand OF, Bélisle P, Joyal D, et al. Comparaison des approches transradiales et fémorales d'interventions coronaires percutanées: revue systématique et méta-analyse bayésienne hiérarchique. Am Heart J. 2012; 163: 632-648.
2. Joyal D, Bertrand OF, Rinfret S, et al. Méta-analyse de dix essais sur l'efficacité de l'approche radiale par rapport à l'approche fémorale dans une intervention coronarienne percutanée primaire. Suis J Cardiol. 2012; 109: 813-818.
3. Jolly SS, Yusuf S, J Cairns et al. Accès radial par rapport au fémur pour une angiographie coronaire et une intervention chez des patients présentant un syndrome coronarien aigu (RIVAL): essai multicentrique randomisé à groupes parallèles. Lancette. 2011; 377: 1409-1420.
4. Romagnoli E, G Biondi-Zoccai, Sciahbasi A et al. Enquête randomisée radiale contre fémorale dans le syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST: étude RIFLE-STEACS (étude randomisée randomisée fémorale dans le syndrome coronarien aigu STElevation). J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 2481-2489.
5. Takeshita S, Shiono T, Takagi A, et al. Intervention coronaire percutanée utilisant un nouvel accessoire coronarien 4 français. Cathéter Cardiovasc Interv. 2008; 72: 222-227.
6. Cheng CI, Wu CJ, Fang CY, et al. Faisabilité et sécurité du stenting transradial pour les sténoses de l'artère coronaire principale gauche non protégées. Circulation. 2007; 71: 855-861.
7. Metz, D., Meyer, P., Touati, C., et al. Comparaison des cathéters de guidage 6F avec 7F et 8F pour l'angioplastie coronaire élective: résultats d'un essai prospectif, multicentrique et randomisé. Am Heart J. 1997; 134: 131-137.
8. Ikari Y, M. Nagaoka, Kim JY et al. Physique des cathéters de guidage pour l'artère coronaire gauche lors d'interventions transfémorales et transradiales. J Cardiol invasif. 2005; 17: 636-641.
9. Takahashi S, Saito S, Tanaka S, et al. Nouvelle méthode pour augmenter le support de sauvegarde d'un cathéter coronaire à 6 guides français. Cathéter Cardiovasc Interv. 2004; 63: 452-456.
10. Takeshita S, Shishido K, Sugitatsu K, et al. Études in vitro et humaines d'une technique double coaxiale 4F ( configuration « mère-enfant » ) pour faciliter l'implantation de stent dans des vaisseaux coronaires résistants. Circulation. 2011; 4: 155-161.
11. Serajian A. Nouvelle utilisation d'un cathéter GuideLiner pour visualiser la DAL distale après anastomose à LIMA dans une angiographie coronaire sélective. J Invas Cardiol. 2012; 24: E30-31.
12. Moynagh A, P Garot, T Lefevre et Y Louvard. Succès angiographique et mise en place réussie d'un stent pour des lésions complexes à l'aide du système GuideLiner cinq sur six - rapport de cas. Am Heart Hosp J. 2011; 9: E44-47.
13. Farooq V, MA Mamas, Fath-Ordoubadi, Fraser Fraser. Utilisation d’un système d’extension de cathéter de guidage comme aide lors de l’intervention coronaire percutanée transradiale de pontages coronariens. Cathéter Cardiovasc Interv. 2011; 78: 847-863.
14. Bertrand OF, Rao SV, Pancholy S, et al. Approche transradiale pour l'angiographie coronarienne et ses interventions: résultats de la première enquête internationale sur les pratiques transradiales. JACC: Cardiovasc Interv. 2010; 3: 1022-1031.
15. Patel T, Shah S, Patel T. Cannuler le greffon LIMA par voie transradiale droite: deux techniques simples et innovantes. Cathéter Cardiovasc Interv. 2012; 80: 316-320.